Плазмаферез как метод эфферентной терапии при «психофармакологической модели» и УБОД

 

Внутривенное введение налоксона в условиях общей анестезии или глубокой седации инициирует стабилизацию и повышение эффективности опиоидной нейротрансмиссии. Параллельно формируются новые взаимодействия опиоидных систем с другими нейромедиаторами, создавая основу для последующего ослабления проявлений абстинентного синдрома. При этом происходит усиление элиминации метаболитов героина, а также самой психоактивной субстанции.

Рассмотрим возможности плазмафереза как метод детоксикации в общем, а также с точки зрения целесообразности при УБОД.

Плазмаферез – метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (свободных молекул, а также веществ, связанных с белками). Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, криоглобулины, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток [Оболенский С.В. с соавт., 1997]. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с механическим удалением токсических веществ, но и общей реакцией организма на эксфузию. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа и других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток [Уманский М. с соавт., 1991]. Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают:

• деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;

• иммунокоррекцию;

• улучшение микроциркуляции крови;

• противовоспалительный эффект;

• удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.

В настоящее время убедительно доказано, что одним из основных звеньев в механизме действия наркотиков на центральную нервную систему является активация высвобождения и разрушения катехоламинов — норадреналина (НА) и дофамина (ДА) на уровне пресинаптических структур в лимбической системе и среднем мозге. Длительное употребление наркотиков приводит к дефициту НА и ДА в центральной нервной системе. При резком прекращении приема наркотиков уровень распада катехоламинов возвращается к норме, а синтез остается ускоренным, что приводит к существенному повышению содержания ДА в центральной нервной системе [Пятницкая И.Н., 1994]. Предполагается, что избыточный ДА связывается с нейропептидами, обмен которых также претерпевает существенные изменения при хронической опийной интоксикации. Образовавшаяся при этом связанная с нейропептидами форма ДА приобретает не только новые физико-химические, но и токсические биологические свойства [Башарова Л.А. с соавт., 1992].

Среди прочего, катехоламины, и особенно ДА, принимают участие в регуляции белкового обмена; нарушение этой функции может вести к дисбалансу процессов ана- и катаболизма белков. Кроме того, ДА активирует процессы перекисного окисления липидов [Оболенский С.В. с соавт., 1991], что ведет к избыточной генерации свободных радикалов, снижению активности антиоксидантной защиты и накоплению в организме промежуточных продуктов протеолиза — средних молекул (СМ). СМ представляют собой фракцию различных соединений плазмы крови с молекулярной массой от 300 до 500 Д. Указывается, что в составе СМ могут быть различные пептиды, гликопептиды, продукты деградации альбумина, фибриногена, тромбина и других белков крови, некоторые гормоны и другие соединения, всего более 30 биологически активных веществ [Малюк В.И. с соавт., 1992].

В последние годы принято считать, что повышенный уровень СМ в крови отражает степень эндотоксикоза [Уманский М.А. с соавт., 1991]. Установлено также, что выраженность абстинентных проявлений при опийной наркомании тесно коррелирует с концентрацией СМ в плазме крови, т.е. со степенью выраженности эндотоксикоза [Гулямов М.Г., Погосов А.В., 1993]. Таким образом, можно предположить, что эндотоксикоз является отражением глубоких метаболических перестроек, происходящих у больных опийной наркоманией в состоянии абстиненции, и одним из компонентов их патогенеза. Это подтверждается положительными результатами применения одного из эффективных методов экстракорпоральной детоксикации — плазмафереза (ПФ) в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома (ОАС) [Врублевский А.Г. соавт., 1993; Чирко В.В. с соавт., 1994; Пишель В.Я., Карачевский А.Б., 1998].

Таким образом, в развитии эндотоксикоза у боль­ных опийной наркоманией принимает участие ряд факторов биохимической и иммунологической приро­ды. С этим связывают увеличение содержания в плаз­ме крови веществ среднемолекулярной массы. Уста­новлено, что степень выраженности абстинентных проявлений тесно коррелирует с концентрацией «сред­них» молекул в плазме крови, а значит, и со степенью выраженности эндотоксикоза [Гулямов М.Г., Погосов А.В„ 1993].

Важное место в формировании зависимости к наркотическим препаратам и развитии абстинентных расстройств отводят иммунологическим нарушениям. Установлено, что хроническая опийная интоксикация приводит к существенному нарушению иммунобиологической реактивности и грубым сдвигам как в систе­ме клеточного, так и гуморального иммунитета. У больных опийной наркоманией обнаружено угнетение Т-клеточного иммунитета и повышение функциональ­ной активности В-лимфоцитов, увеличение содержа­ния в плазме крови иммуноглобулинов класса М, по­явление антител к морфину и нарастание циркулирую­щих иммунных комплексов, которые могут оказывать повреждающее воздействие на центральную нервную систему и висцеральные органы. Считается, что индук­ция иммунной патологии возникает при наличии даже небольших доз антигена, но поступающего постоянно. При хронической опийной интоксикации в роли тако­го антигена выступает морфин, конъюгированный с белками плазмы крови [Полевая О.Ю. с соавт., 1993; Гамалея Н.Б., 1994, 1995; Климова С.Н. с соавт., 1994 и др.].

Наряду с нарушениями иммунобиологической ре­активности важное значение в патогенезе опийной наркомании придают нарушениям процессов перекис-ного окисления липидов. Рядом исследований было показано, что хроническая опийная интоксикация приводит к активизации процессов перекисного окис­ления липидов в мембранах клеток, снижению антиок-сидантной защиты и накоплению токсичных липидов в плазме крови [Пирожков С.В., Панченко Л.Ф., 1991; Панченко Л.Ф. с соавт., 1994, 1995; Селедцов А.М., 1994].

 

 

Первый опыт применения плазмафереза при ку­пировании абстинентных расстройств у больных опий­ной наркоманией дал положительные результаты [Чирко В.В. с соавт., 1994; Гамалея Н.Г. с соавт., 1995; Ма­лин Д.И. с соавт., 1996 и др.].

В.В.Чирко с соавт. (1994) применяли плазмаферез в двух различных вариантах. При первом варианте про­водили дробный «программный» плазмаферез с по­вторными малыми заборами плазмы на начальном эта­пе абстинентного синдрома. При втором варианте про­водили однократный плазмаферез с массивной эвакуа­цией плазмы на завершающем этапе абстинентного синдрома.

При первом варианте объем эвакуируемой плазмы и замещающих жидкостей подбирался строго индиви­дуально в соответствии с динамикой обратного разви­тия абстинентных симптомов. Эвакуация плазмы пре­кращалась при исчезновении болевых и соматовегетативных проявлений и возобновлялась при их появле­нии. Как правило, повторная эквакуация плазмы осу­ществлялась через 6-8 часов после завершения первой процедуры. У большинства больных повторное прове­дение плазмафереза приводило к стойкой редукции альгических и соматовегетативных проявлений опий­ного абстинентного синдрома, даже без назначения анальгетиков и антагонистов-агонистов опиатных ре­цепторов.

При втором варианте плазмаферез проводился в сочетании с медикаментозной терапией на фоне реду­цированных альгических и соматовегетативных расст­ройств на завершающем этапе опийной абстинениии. В ходе операции осуществляли однократное массивное удаление плазмы. Положительный эффект был достиг­нут у 8 из 10 больных и заключался в существенной ре­дукции проявлений опийной абстиненции и исчезно­вении явлений астении, свойственной постабстинент-ному периоду. Следует, однако, иметь в виду, что за счет активирующего воздействия плазмаферез может обострять влечение к наркотикам.

 

АТ.Врублевский с соавт. (1993) проводили плаз­маферез на высоте абстинентных расстройств. Авторы считают, что наиболее оптимальными сроками прове­дения плазмафереза являются 1-е - 3-е и 5 сутки с мо­мента развития абстинентного синдрома. В выборе не­обходимого объема удаляемой плазмы предлагается ориентироваться как на клинические проявления, так и на динамику иммунологических показателей - уро­вень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и антител к морфину (АтМ) в плазме крови.

Н.Б.Гамалея с соавт. (1995) считают, что назначе­ние плазмафереза наиболее показано больным опий­ной наркоманией в состоянии абстиненции в тех слу­чаях, когда уровень ЦИК и АтМ превышает нормаль­ный в 2 и более раз. Установлено, что снижение уров­ня ЦИК и АтМ в плазме происходит наиболее эффек­тивно, если плазмаферез проводится на 6-7 сутки с мо­мента последней наркотизации. При этом объем удаля­емой плазмы должен составлять не менее 25-30% объема циркулирующей плазмы.

Заметка о центре Новокуйбышевский наркологический диспансер Наркодиспансер хочет предложить ряд услуг по избавлению от алкогольной зависимости и лечению наркотической зависимости, а также проводит экспертизы на опьянение, послерейсовые осмотры. Помимо этого, в центре ГУЗ СО «Новокуйбышевский наркологический диспансер» клиенты могут пройти обучение по осуществлению предрейсовых медосмотров водителей автомашин. Приглашаем, если есть потребность в таких услугах, как: консультация зав.отделения, детоксикация. ГУЗ СО «Новокуйбышевский наркологический диспансер» предоставляет услуги в ряде населенных пунктов: Cамара, Отрадный, Димитровград, Тольятти, а также в прочих городах региона. На web-сайте структуры Новокуйбышевский наркологический диспансер – http.narkologsamara.ru - предложены ответы на частые вопросы: качество, скидки, надежность, мнения, тематические статьи, инструкции, выгоды, новости, как связаться. Что вы получите: бесплатные консультации, прайс со скидками, удобство прохождения курса, скидки юридическим лицам. Координаты структуры Наркологический диспансер: телефоны: (84635) 2-48-43, 8-927-692-61-24. Мы находимся: 446205, Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Клары Цеткин, 24.